Cet envoi est sécurisé et ces renseignements demeureront confidentiels et seront traités dans les plus brefs délais.
Votre nom et lien avec le jeune
Nom du/de la jeune
École fréquentée
Niveau académique
Primaire
Secondaire
Collégial
Pour traiter votre demande, il nous faut des éléments sur la situation vous amenant à faire appel à nos services?
Comment ça va… dans la famille
Comment ça va… à l'école
Comment ça va… avec les amis
Situation face à la consommation (s'il y a lieu)
Questions / commentaires
De quelles façons voulez-vous qu'on communique avec vous?
Téléphone
Courriel